Lütfen aşağıdaki formu dikkatle okuyun. Sol kolondaki durumlarda duyduğunuz kaygının şiddetine göre, 1 ile 4 arasında puan verin. Sağ kolonda aynı durumlar tekrar sıralanmıştır. Bu defa bu durumlardan kaçınıyorsanız, kaçınmanın şiddetine göre yine 1 ile 4 arasında puan verin. Puanlamayı aşağıdaki tariflere göre yapın. Teşekkürler.

Kaygı : (1 Yok ya da çok hafif) > (2 Hafif) > (3 Orta Derece) > (4 Şiddetli)

Kaçınma: (1 Kaçınma yok ya da çok ender) > (2 Zaman zaman kaçınırım) > (3 Çoğunlukla kaçınırım) > (4 Her zaman kaçınırım)



Kaygı

1.)

Önceden hazırlanmaksızın bir toplantıda kalkıp konuşmak

2.)

Seyirci önünde hareket, gösteri ya da konuşma yapmak

3.)

Dikkatleri üzerinde toplamak

4.)

Romantik veya cinsel bir ilişki kurmak amacıyla birisiyle tanışmaya çalışmak

5.)

Bir gruba önceden hazırlanmış sözlü bilgi sunmak

6.)

Başkaları içerdeyken bir odaya girmek

7.)

Kendisinden daha yetkili biriyle konuşmak

8.)

Satın aldığı bir malı ödediği parayı geri almak üzere mağazaya iade etmek

9.)

Çok iyi tanımadığı birisine fikir ayrılığı veya hoşnutsuzluğun ifade edilmesi

10.)

Gözlendiği sırada çalışmak

11.)

Çok iyi tanımadığı bir kişiyle yüz yüze konuşmak

12.)

Bir eğlenceye gitmek

13.)

Çok iyi tanımadığı birisinin gözlerinin içine doğrudan bakmak

14.)

Umumi yerlerde yemek yemek

15.)

Gözlendiği sırada yazı yazmak

16.)

Çok iyi tanımadığı bir kişiyle telefonla konuşmak

17.)

Umumi yerlerde yemek yemek

18.)

Evde misafir ağırlamak

19.)

Küçük bir grup faaliyetine katılmak

20.)

Umumi yerlerde bir şeyler içmek

21.)

Umumi telefonları kullanmak

22.)

Yabancılarla konuşmak

23.)

Satış elemanının yoğun baskısına karşı koymak

24.)

Umumi tuvalette idrar yapmak

Kaçınma

1.)

Önceden hazırlanmaksızın bir toplantıda kalkıp konuşmak

2.)

Seyirci önünde hareket, gösteri ya da konuşma yapmak

3.)

Dikkatleri üzerinde toplamak

4.)

Romantik veya cinsel bir ilişki kurmak amacıyla birisiyle tanışmaya çalışmak

5.)

Bir gruba önceden hazırlanmış sözlü bilgi sunmak

6.)

Başkaları içerdeyken bir odaya girmek

7.)

Kendisinden daha yetkili biriyle konuşmak

8.)

Satın aldığı bir malı ödediği parayı geri almak üzere mağazaya iade etmek

9.)

Çok iyi tanımadığı birisine fikir ayrılığı veya hoşnutsuzluğun ifade edilmesi

10.)

Gözlendiği sırada çalışmak

11.)

Çok iyi tanımadığı bir kişiyle yüz yüze konuşmak

12.)

Bir eğlenceye gitmek

13.)

Çok iyi tanımadığı birisinin gözlerinin içine doğrudan bakmak

14.)

Umumi yerlerde yemek yemek

15.)

Gözlendiği sırada yazı yazmak

16.)

Çok iyi tanımadığı bir kişiyle telefonla konuşmak

17.)

Umumi yerlerde yemek yemek

18.)

Evde misafir ağırlamak

19.)

Küçük bir grup faaliyetine katılmak

20.)

Umumi yerlerde bir şeyler içmek

21.)

Umumi telefonları kullanmak

22.)

Yabancılarla konuşmak

23.)

Satış elemanının yoğun baskısına karşı koymak

24.)

Umumi tuvalette idrar yapmak